治療と仕事の両立支援のお申込み｜福島産業保健総合支援センター

治療と仕事の両立支援のお申込み

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フリガナ

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労働者数

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担当者のお名前

業種

業務内容

* 第一希望日

入力例：0000年00月00日

* 第一希望時間帯

午前午後

* 第二希望日

入力例：0000年00月00日

* 第二希望時間帯

午前午後

* 支援を受けたい事項

個別訪問支援(※担当者が事業場を訪問し、両立支援に関する制度の導入等についてアドバイスします。) 啓発セミナー(※※ガイドライン等の普及・啓発を目的とした事業者等を対象とするセミナーです。) 個別調整支援　（本人との同意が必要）(※事業場と労働者（患者）間の、仕事と治療の両立支援についてアドバイスをします。) その他※選択肢をチェックしてください。※複数可

希望する支援の具体的内容

※ 希望する支援の具体的内容を差し支えない範囲で記入してください